Надо ли платить за бесплатную медицинскую помощь?

На этот и другие часто задаваемые вопросы ответили эксперты ОМС.

В 2022 году в страховые медицинские организации поступило более 3,5 миллиона обращений от пациентов по вопросам бесплатного оказания медпомощи по ОМС. Это выше показателя 2020 года почти в 1,5 раза. Сейчас, по данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), в структуре нарушений более 50% составляют факты несоблюдения порядка и стандартов оказания медпомощи, а также клинических рекомендаций.

Эксперты ОМС составили рейтинг самых острых вопросов пациентов, а также рассказали о возможностях страховых медицинских организаций по решению трудностей в процессе получения медпомощи.

Сроки получения медицинской помощи в поликлиниках

Самая часто встречающая жалоба – нужно оперативно записаться на прием, а запись к специалисту недоступна. Вместе с тем, по закону, врач-терапевт должен принять в срок не более 24 часов с момента обращения в поликлинику, а «узкий» врач-специалист - в срок не более 14 рабочих дней с момента получения пациентом соответствующего направления. Если же у пациента острая боль или повышенная температура, то медицинская помощь оказывается без записи.

В большинстве таких случаев речь идёт о неотложной медицинской помощи. В Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи установлено, что в течение двух часов с момента обращения в медицинскую организацию пациента должен принять врач. Также при наличии острой боли можно вызвать неотложную помощь на дом.

«К сожалению, часто бывает так: эти сроки не соблюдаются, - отметил эксперт рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Михаил Пушков. - В этом случае рекомендую обратиться к руководству медицинской организации, и если проблема на этом уровне не будет решена, тогда - в страховую медицинскую организацию. Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. Для этого есть все ресурсы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения».

В ситуациях, когда в поликлинике нет определённого «узкого» специалиста или нет необходимого оборудования для прохождения обследования, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача на проведение исследования/консультации.

«Оно подтверждает наличие показаний, то есть необходимость в их проведении, - отмечает Пушков. - И если в поликлинике нет нужного оборудования или оно вышло из строя, нет определённого специалиста, тогда врач должен направить пациента в другую медицинскую организацию, где медицинскую помощь окажут».

Кстати, сроки для проведения исследований не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения такой процедуры.

«Если же пациенту отказывают в выдаче такого направления, страховщик запросит меддокументацию и в случае наличия показаний обеспечит его выдачу», - отмечает эксперт.

Оплата бесплатной медицинской помощи

Еще одним важным вопросом для пациентов остается правомерность оплаты «из своего кармана» медицинской помощи, которая должна оказываться бесплатно. Это касается как ситуаций в поликлиниках - когда пациенту предлагают платный прием или обследование в случае его заинтересованности в сокращении сроков ожидания записи или же предлагают оплатить выдачу определенного направления или рецепта, так и лечения в стационаре - когда просят оплатить лекарственные препараты или медицинские изделия в период лечения.

«Все эти предложения являются нарушением прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи, - подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков. - Медицинские организации государственной формы собственности оказывают бесплатную медицинскую помощь, которая финансируется из бюджета, страховых взносов и других поступлений, и не имеют права подменять бесплатную помощь платной. Если у вас есть показания, то медицинская помощь должна быть оказана бесплатно».

Если у пациента возникают сомнения в правомерности таких предложений со стороны медицинской организации, также необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию.

«Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», – поясняет эксперт.

В тех же случаях, когда пациент, находясь в стационаре, уже заплатил за медпомощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке, он может возместить свои расходы. Для этого нужно сохранить чек/договор на предоставление платных услуг и затем обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств.

«На основе представленных документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если выявлены нарушения, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента и были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств», – поясняет Пушков.

Важно: Нужно помнить, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленные по инициативе пациента при отсутствии медицинских показаний, он оплачивает сам из личных средств. Но если пациенту отказано в бесплатном обследовании, и он сам его оплатит, и будут выявлены серьезные отклонения, и будет установлено имеющееся заболевание, то он вправе написать жалобу в СМО и рассчитывать на возврат средств.

Защита интересов пациента в суде

Конечно, большинство трудностей в ходе получения медицинской помощи можно решить без судебных разбирательств с помощью специалистов СМО. Но бывают и более серьезные ситуации – когда медицинская помощь оказана некачественно и пациент получил осложнения, стал инвалидом или произошла трагедия со смертельным исходом. В этом случае пациент или его родственники имеют полное право восстановить свои нарушенные права – получить моральную или материальную компенсацию за некачественно оказанную медпомощь (в том числе и на обеспечение затрат для приобретения лекарственных препаратов и исследований, последующее долечивание, если эту услугу можно получить только на платной основе).

Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в случае установления дефектов оказания медицинской помощи, которые находятся в причинно-следственной связи с исходом лечения.

«Мы не заинтересованы в уголовном преследовании врача, мы стоим на основе защиты гражданских прав. И цивилизованное решение – это возмещение морального и материального ущерба в рамках гражданского судопроизводства. Сегодня в функции СМО входит именно восстановление нарушенного права пациента за счет справедливого судебного решения», - подчеркивает член Совета общественных организаций  по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, советник «Капитал-МС» Алексей Старченко.

В страховую медицинскую организацию нужно обращаться сразу, если пациент принял решение судиться с медицинской организаций.

«Акт экспертизы качества оказанной медицинской помощи, в котором указываются ее дефекты, является важным доказательством вины медорганизации. Пациент идет с ним в суд. Сегодня есть несколько решений Верховного суда, где четко говорится о том, что экспертиза СМО должна обязательно приниматься к рассмотрению судами. Часто страховых экспертов привлекают в качестве третьей стороны в судах, и тогда на пальцах он объясняет суду особенности этих дефектов, их причинно-следственную связь, доказывает вину медорганизации»,  - отмечает Алексей Старченко.

В практике страховых компаний также существует подготовка кассационных и апелляционных жалоб в интересах пациента об увеличении суммы компенсации морального вреда. Так, например, в Омской области вред от ненадлежащего качества оказания медпомощи малолетнему ребенку изначально был оценен в 70 тысяч рублей. Однако, руководствуясь Постановлением Пленума Верховного Суда, страховая медицинская организация «Капитал-МС» выступила в защиту прав пациента и направила в суд апелляционную жалобу, где подробно описала причиненный вред, особенности вины медучреждения, особенности организма ребенка. В итоге сумма компенсации возросла до 900 тысяч рублей маме и 500 тысяч рублей – пострадавшему ребенку.

«Пациенту в таких серьезных ситуациях сложно оставаться один на один с медицинской организацией. Медицинская организация – это целый штат юристов, врачей. Конечно, мы рекомендуем для своей защиты использовать все ресурсы страховых медицинских организаций», - подчеркивает Алексей Старченко.

(0+)

Читайте наши новости на «Ulpravda.ru. Новости Ульяновска» в Телеграм, Одноклассниках, Вконтакте и Дзен.