Как жителям Ульяновской области проверить качество медицинской помощи, получаемой по ОМС

Большинство из нас получает медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования. Эта помощь гарантируется и полностью оплачивается государством, поэтому для нас, пациентов, она является бесплатной. Бывают ситуации, когда мы сталкиваемся с некачественным ее оказанием, а что делать в такой ситуации многие просто не знают. О том, как контролируется качество обследований и лечения по ОМС, и какие права и гарантии есть у пациентов в случае ее некачественного оказания, рассказывают эксперты системы ОМС.

Как устроен контроль медицинской помощи, гарантированной государством

Основной объем проверок объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной по полису ОМС, осуществляют страховые медицинские организации (СМО), которые в соответствии с законодательством, обязаны проводить контрольно–экспертные мероприятия. Федеральный фонд ОМС проверяет медицинскую помощь, оказанную в федеральных медицинских организациях, а территориальные фонды ОМС – медицинскую помощь, полученную пациентами за пределами региона своего проживания. В системе ОМС проводится несколько видов контроля. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи направлены на проверку соблюдения доступности и качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза проводится для установления соответствия факта оказания медицинской помощи сведениям, содержащимся в медицинской документации. Эта экспертиза помогает выявлять, например, нарушения доступности медицинской помощи (несоблюдение сроков ожидания пациентом медицинской помощи).

Еще один вид контроля, более важный и сложный – это экспертиза качества медицинской помощи. Она проводится высококвалифицированными врачами–экспертами, которые имеют стаж работы по специальности не менее 10 лет и прошли дополнительное обучение.

«Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС, который устанавливает причинно-следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и последствиями для пациента», - отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.

Именно в ходе нее оцениваются своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата. За допущенные нарушения к медицинской организации применяются финансовые санкции за некачественно оказанную медицинскую помощь.

Важно, что при получении жалобы от застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи проводится СМО в обязательном порядке. Для пациентов такая экспертиза бесплатна. Также в обязательном порядке экспертиза качества проводится, например, во всех случаях летальных исходов при оказании медицинской помощи, при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии, и некоторых других случаях.

Ежегодного страховые медицинские организации проводят экспертизу качества около 30 миллионов случаев оказания медицинской помощи. По данным Всероссийского союза страховщиков, в прошлом году было выявлено 5,9 миллиона нарушений. Более двух миллионов из них были связаны именно с качеством оказания медицинской помощи. Наиболее частыми нарушениями стали невыполнение обследований/манипуляций, преждевременная выписка, нарушения преемственности, непрофильная госпитализация и неадекватная лекарственная терапия.

Как организовать проверку качества медицинской помощи

Ежегодно страховые медицинские организации рассматривают миллионы обращений россиян по различным вопросам, только за прошлый год их поступило почти пять миллионов. Среди этих обращений 47 тысяч составили жалобы на доступность и качество медицинской помощи. Поэтому, если у вас есть сомнения в качестве получаемой медицинской помощи, нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию, которая вам выдала полис ОМС. Страховщики проведут экспертизу качества оказанной медпомощи, и именно это заключение может использоваться, как основание для претензии к медицинской организации.

Для того, чтобы провести такую экспертизу, необходимо направить письменное обращение в страховую медицинскую организацию. Порядок рассмотрения обращений осуществляется в соответствии с законодательством и составляет, как правило, 30 дней, но может быть продлен еще на 30 дней, если это требуется для завершения контрольно-экспертных мероприятий.

В письменном обращении надо указать просьбу провести экспертизу качества оказанной вам медицинской помощи.

Важно:

- изложить суть обращения: конкретизировать вопросы, интересующие заявителя, доводы, заслуживающие внимания врача-эксперта, который будет проводить экспертизу;

- предоставить (при наличии) документы, подтверждающие информацию заявителя по сути обращения;

- указать актуальные контактные данные (ФИО, место жительства, номер полиса ОМС, адрес места жительства, адрес электронной почты), а в случае подачи заявления через представителя указать и документы, подтверждающие его полномочия.

Пациенту, обратившемуся в СМО с такой жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы.

«Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению – для урегулирования спора с медицинской организацией в досудебном или же судебном порядке, - поясняет заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов. - При необходимости страховая медицинская организация может помочь составить досудебную претензию или исковое заявление».

Досудебный порядок урегулирования споров — это, по сути, одна из форм защиты нарушенных прав, которая дает возможность сторонам разрешить разногласие до, во время или вместо обращения в суд. Зачастую медицинская организация соглашается с аргументами заявителя и результатами экспертизы СМО и добровольно удовлетворяет претензию, не доводя дело до суда. Как отмечают во Всероссийском союзе страховщиков, все обоснованные жалобы в подавляющем большинстве случаев были урегулированы в досудебном порядке.

«Это удобный механизм решения споров, который позволяет сравнительно быстро урегулировать претензию застрахованного лица и избежать судебных расходов», - отмечает Антон Устюгов.

Бывает, что медицинская организация не признает свою вину даже в случае выявления серьезных дефектов оказания медицинской помощи. И тогда пациенту ничего не остается, как подать иск в суд в рамках гражданского или уголовного судопроизводства. В этом случае представители СМО при обращении застрахованного лица могут сопровождать его при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, выступить в суде на стороне застрахованного лица).

Таким образом, на сегодняшний день специалисты СМО - это главные защитники прав застрахованного лица в системе ОМС, которые могут представлять его интересы, как в досудебном, так и судебном порядке, опираясь на действующие требования, предъявляемые к качеству оказываемой медицинской помощи.

Читайте наши новости на «Ulpravda.ru. Новости Ульяновска» в Телеграм, Одноклассниках, Вконтакте и MAX.